فصل28

مورای 2013

ويبريو و آئروموناس

دومين گروه اصلي از باسيل‌هاي گرم منفي تخميري و بي‌هوازي اختياري جنس‌هاي ويبريو و آئروموناس مي‌باشند. اين ارگانيسم‌ها زماني در خانواده ويبريوناسه قرار مي‌گرفتند و بر اساس واكنش مثبت اكسيداز  و وجود تاژك قطبي از انتروباكترياسه جدا مي‌شدند. اين ارگانيسم‌ها همچنين به دليل اينكه بيشتر در آب يافت شده و قادر به ايجاد بيماري روده‌اي مي‌باشند با همديگر طبقه‌بندي مي‌شدند. به هر حال روش‌هاي مولكولی بيولوژي مشخص نموده اند كه اين جنس‌ها ارتباط كمي با هم داشته و به خانواده‌هاي مجزايي تعلق دارند. امروزه ويبريو و آئروموناس به ترتيب در خانواده‌هاي ويبريوناسه و آئروموناداسه طبقه‌بندي مي‌شوند (جدول 1-28). با وجود اين سازماندهي مجدد در طبقه‌بندي،‌ بهتر است اين باكتري‌ها با هم بررسي شوند، چون آنها اپيدميولوژي و دامنه بيماري‌هاي مشابه دارند.

جدول 1-28

ويبريو

جنس ويبريو در سال‌هاي اخير دچار تغييرات زيادي شده است. همچنين تعدادي از گونه‌هاي كمتر شايع توصيف و يا دوباره طبقه‌بندي شده‌اند. امروزه جنس ويبريو شامل بيش از 100 گونه باسيل خميده مي‌باشد. تعدادي از گونه‌ها در ارتباط با بيماري‌هاي انساني مي‌باشند ولي سه گونه آنها پاتوژن‌هاي اصلي در انسان هستند (جدول 2-28)؛ ويبريوكلرا (كادر 1- 28)، ويبريو پاراهموليتيكوس (كادر 2-28) ويبريو ولنيفيكوس (كادر 3-28).

جدول 2- 28

گونه‌هاي ويبريو كه مرتبط با بيماري انساني مي‌باشند.

فيزيولوژي و ساختار

گونه‌هاي ويبريو مي‌توانند در بسیاری از محيط هاي ساده و در دامنه دماي وسيع (14 تا 40 درجه سانتي گراد) رشد نمايند. همه گونه‌هاي ويبريو به كلريد كلسيم (NaCL) براي رشد نياز دارند. ويبريو كلرا مي‌تواند در بيشتر محيط ها بدون افزودن نمك رشد نمايد ولي گونه‌هاي ديگر (گونه‌هاي نمك دوست) به افزودن نمك نياز دارند. ويبريوها می توانند دامنه زيادي از PH (براي مثال PH 5/6 تا 9) را تحمل كنند ولي به اسيد معده حساس هستند. در صورتي كه توليد اسيد معده كاهش يابد و يا خنثي گردد، بيماران نسبت به عفونت‌هاي ويبريو بیشتر حساس‌ مي‌شوند.

اكثر ويبريوها داراي تاژك قطبي (براي حركت) و پيلي‌هاي مختلفي مي‌باشند كه براي بيماري‌زايي مهم هستند. براي مثال سويه‌هاي اپيدميك ويبريوكلرا كه عامل وبا هستند. داراي پيلي هم تنظيم شونده با توكسين مي‌باشند (قسمت بعدي را ببينيد). ساختار ديواره ويبريوها نيز مهم مي‌باشد. تمام سويه‌ها داراي ليپوپلي‌ساكاريد O هستنند که شامل ليپيد A (اندوتوكسين)، پلي ساكاريد مركزي و يك زنجيره جانبي O مي‌باشد. پلي ساكاريد O براي تقسيم ‌بندي گونه‌هاي ويبريو به سرو گروه‌ها استفاده مي‌شود. 200 سرگروه‌ از ويبريوكلرا به علاوه چندين سروگروه از ويبريو ولنيفيكوس و ويبريو پارا هموليتيكوس وجود دارند. علاقه به اين دسته بندي بيشتر از دسته بندی آكادميك مي‌باشد. ويبركلراO₁₃₉  و  O₁ توكسين وبا را توليد نموده و در ارتباط با اپيدمي‌هاي وبا مي‌باشند. ساير سويه‌هاي ويبريوكلرا معمولاً توكسين وبا توليد نكرده و باعث اپيدمي نمي‌شوند. ويبريوكلرا سرگروه O1 به سروتيپ‌ها و بيوتيپ‌ها نيز تقسيم بندي مي‌شود. سه سروتيپ اينابا، آگاوا، و هيكوجيما شناسايي شده‌اند. سويه‌ها مي‌توانند بین سروتيپ‌هاي اينابا و اگاوا شيفت داشته باشند. هيكوجيما حالت انتقالي است كه آنتي ژن‌هاي اينابا و آگاوا در آن بيان مي‌شوند. دو بيوتيپ كلاسيك و التور از ويبريوكلرا O1 شناسايي شده‌اند. اين بيوتيپ‌ها براساس تفاوت‌هاي فنوتيپي و مورفولوژيكي به تقسيم بندي‌هاي كوچك‌تري نيز دسته بندي مي‌شوند. هفت پاندمي جهاني ويبريو كلرا ثبت شده است. بيوتيپ كلاسيك سويه‌هاي ويبريوكلرا عامل ششمين پاندمي جهاني بوده‌اند در حالي كه اكثر سويه‌هاي عامل هفتيمن پاندمي بيوتيپ التور بوده‌اند.

ويبريو ولنيفيكوس و ويبريوكلراهاي غير O1 كپسول پلي ساكاريدی اسيدي توليد مي‌كنند كه براي ایجاد عفونت‌هاي منتشره مهم مي‌باشد. ويبريوكلرا O1 هيچ‌گونه كپسول توليد نمي‌كند. به همين خاطر عفونت‌هاي اين سر گروه از روده به جاهاي ديگر بدن منتشر نمي‌شوند.

ويبريوكلرا و ويبريو پاراهموليتيكوس داراي دو كروموزوم حلقوي مي‌باشند كه هر كدام از آنها ژن‌هاي ضروري باكتري را حمل مي‌كند. معلوم نيست كه ساير گونه‌هاي ويبريو ساختار ژنومي مشابه داشته باشند. پلاسميدها مانند پلاسميدهاي مقاومت آنتي بيوتيكي نيز معمولاً در گونه‌هاي ويبريو يافت مي‌شوند.

بيماري‌زايي و ايمني (جدول 3- 28)

باكتريوفاژ CTXØ ژن‌هاي زير واحدهاي توكسين وبا را كد مي‌نمايد (ctxB , ctx A). اين باكتريوفاژ به پيلي هم تنظيم شونده با توكسين (TCP) متصل شده و وارد سلول باكتري شده و وارد ژنوم باكتري مي‌شود.

لوكوس كروموزومي مربوط به باكتريوفاژ ليزوژن داراي فاكتورهاي ويرولانس ديگري نيز مي‌باشد: ژن ace براي انتروتوكسين فرعي وبا، ژن zot مربوط به توكسن زونولا اكلودنس و ژن cep مربوط به پروتئين‌هاي كموتاكتيك مي‌باشد. چندين كپي از اين ژن‌ها در ويبريوكلرا O₁₃₉ , O₁ يافت شده كه بيان آنها در ارتباط با ژن‌هاي تنظيمي مي‌باشد.

جدول 3-28 فاكتورهاي بيماري زايي گونه‌هاي ويبريو

 توكسين وبا يك توكسين كمپلكس A-B مي‌باشد كه از نظر ساختاري و عملكردي شبيه به انتروتوكسين حساس به حرارت اشريشیاكلي مي‌باشد. یک حلقه از 5 زير واحد مشابه B توكسين وبا به گيرنده گانگليوزيد GM1 موجود بر روي سلول‌هاي اپي تليال روده متصل مي‌شود. قسمت فعال ...

زيرواحد A وارد سلول شده و با پروتئين‌هاي G واكنش مي‌دهد ( اين پروتئين‌ها آدنيلات سيكلاز را كنترل مي‌نمايند) و منجر به تبديل كاتابوليك ATP به cAMP مي‌شود. اين امر باعث افزايش ترشح آب و الكتروليت ها مي‌شود. بيمارانی که به مقدار زیادی آلوده شده اند مي‌توانند بيشتر از يك ليتر مايعات در ساعت از دست بدهند. از دست دادن مايعات به اين شدت مي‌بايست باعث بيرون راندن ارگانيسم ها از مجاري گوارش شود ولی ويبريوكلرا مي‌تواند از طريق (1) TCP كد شده توسط ژن tcp و (2) پروتئين‌هاي كموتاكسي كدشده توسط ژن‌هاي cep به «به سلول‌هاي مخاطي متصل شود. بنابراين Tcp به عنوان رسپتور فاژهاي حامل توكسين وبا و هم براي اتصال به مخاط روده مهم مي‌باشد.  سويه‌هايي كه قادر به اتصال نيستند نمي‌توانند ايجاد عفونت نمايند.

در فقدان توكسين وبا، ويبريو كلرا مي‌تواند از طريق عمل توكسين زونولا اكلودنس و انتروتوكسين فرعي وبا ايجاد اسهال نمايد. همانطور كه از نام توكسين برمي‌آيد توكسين زونولا اكلودنس اتصالات محكم (زونولا اكلودنس) مخاط روده كوچك را شل نموده و باعث افزايش نفوذپذيري روده مي‌شود. و انتروتوكسين باعث افزايش ترشح مايعات مي‌شود.

برخلاف سروتيپ‌هاي غير O₁، ويبريوكلرا O₁₃₉ فاكتورهاي ويرولانس مشابه سويه‌هاي ويبريوكلرا O₁ دارد.

بنابراين توانايي اتصال سويه‌هاي O139 به مخاط روده و توليد توكسين وبا توجيهي است كه اين سويه‌ها مي‌توانند مانند كلرا اسهال آبكي ايجاد نمايند.

مكانيسم‌هاي كه ساير گونه‌هاي ويبريو از طريق آن ايجاد بيماري مي‌كنند كمتر شناخته شده است، ‌اگرچه فاكتورهاي ويرولانس بالقوه متعددي شناسايي شده‌اند. بيشتر سويه‌هاي ويرولانس ويبريو پاراهموليتيكوس يك هموليزين مقاوم به حرارت (TDH، همچنين هموليزين كاناگاوا ناميده مي‌شود) را توليد مي‌نمايند. TDH يك انتروتوكسين مي‌باشد كه از طريق افزايش كلسيم داخل سلولي باعث ترشح يون كلر مي‌شود. يك روش مهم براي طبقه‌بندي سويه‌هاي ويرولانس ويبريو پاراهموليتيكوس تشخيص اين توكسين مي‌باشد كه باعث توليد كلني‌هاي بتا هموليز روي محيط‌ آگار محتوی خون انسان (نه خون گوسفند) مي‌شود. اين سويه‌هاي ويرولانس به عنوان سويه‌هاي كاناگاوا مثبت ناميده مي‌شوند. ويبريو ولنيفيكوس  در حضور اسيد معده به سرعت ليزين را تجزيه نموده و محصولات فرعی قليايي توليد مي‌كند. علاوه بر اين باكتري با القا آپوپتوز در ماكروفاژها و ممانعت از فاگوسيتوز با بيان كپسول پلي‌ساكاريدي، از پاسخ ايمني فرار مي‌كند. ويبريو ولنيفيكوس همچنين داراي پروتئين‌هاي سطحي مي‌باشد كه واسطه اتصال باكتري به سلول‌هاي ميزبان و ترشح توكسين‌هاي سيتوليتيك، نكروز دهنده بافتي مي‌باشد.

اپيدميولوژي

گونه‌هاي ويبريو از جمله ويبريوكلرا به طور طبيعي در محيط هاي دريايي و خليج‌ها در سرتاسر جهان رشد مي‌كنند. تمام گونه‌هاي ويبريو در آب‌هاي آلوده محتوی نمك بالا مي‌توانند زنده بمانند و تكثير يابند. ويبريوهاي بيماري زا همچنين مي‌توانند در آب‌هاي واجد صدف‌ ماهي كيتيني (اكسيتر، صدف خوراكي، صدف دو كپه‌اي) رشد نمايند. به همین خاطر بين عفونت‌هاي ويبريو و مصرف صدف ماهي ارتباط وجود دارد. انسان‌هاي آلوده بدون علامت مي‌توانند به عنوان مخزن مهمي براي اين ارگانيسم در نواحي كه بيماري ويبريوكلرا اندميك است، باشند.

هفت پاندمي مهم وبا از سال 1816 رخ داده است كه منجر مرگ هزاران نفر و تغييرات عمده اجتماعي و اقتصادي شده است. بيماري تك گير و موارد اپيدمي قبل از اين زمان اتفاق افتاده است،‌ ولي انتشار جهاني بيماري از طريق مسافرت‌هاي بين قاره‌اي به علت افزايش تجارت و جنگ‌ها امكان پذير شد.

هفتمين پاندمي كه عامل آن ويبريوكلرا O1 بيوتيپ التور بود در سال 1961 در آسيا شروع شد و در دهه‌هاي 1970 و 1980 به آفريقا، اروپا و اقيانوسيه گسترش يافت. در سال 1991 سويه پاندميك به پرو رسيد و سپس در بسیاری از كشورهاي جنوب و مركز آمريكا مانند ايالات متحده و كانادا باعث بيماري گرديد.

دومين سويه اپيدميك در سال 1992 در هند ظهور يافت و به سرعت به سراسر آسيا انتشار يافت. اين سويه بنام ويبريو كلرا O₁₃₉ بنگال، توكسين وبا را توليد نموده و در بسياري از ويژگي‌ها با ويبريوكلرا O₁ مشترك مي‌باشد. اين سويه اولين سويه غير O1 مي‌باشد كه توانايي بيماري اپيدميك را داشته و قادر به ايجاد بيماري در افراد بالغي كه قبلا با سويه O₁ آلوده شده بودند، مي‌باشد. (نشان مي‌دهد كه ايمني محافظت كننده‌اي ايجاد نشده است).

برآورد مي‌شود كه هر ساله 3 تا 5 ميليون مورد وبا و 100 هزار مرگ در سرتاسر دنيا رخ مي‌دهد. آخرين اپيدمي‌ها در سال 2004 در بنگلادش به دنبال سيل، در سال 2009-2008 در زيمباوه و در سال 2010 در هايتي به دنبال زمين لرزه اتفاق افتاده‌اند. وبا بيشتر از طريق آب و غذاي آلوده منتقل مي‌شود تا از طريق تماس مستقيم فرد با فرد، چون براي ايجاد عفونت در فردي با اسيد معده طبيعي به ميزان زيادي باكتري (بيش از 10⁸ باكتري) مورد نياز است. در افراد مبتلا به فقدان اسيد معده يا داراي مقدار كم اسيد دوز عفونت مي‌تواند كمتر و حدود 10⁵- 10³ ارگانيسم باشد. وبا معمولاً در جوامع با سطح پايين بهداشت ديده مي‌شود. در حقيقت يكي از نتايج پاندمي‌هاي وبا شناخت نقش آب آلوده در انتشار بيماري و نياز به بهبود سيستم‌هاي بهداشت جامعه به صورتي كه بيماري كنترل شود،‌ بوده است. بنابراين این تعجب آور نيست که  شيوع‌هاي وبا در زماني كه فجايع طبيعي (مانند زمين لرزه هايتي) باعث ضعف در كنترل بهداشت آب مي‌شوند مشاهده شوند‌.

عفونت‌هاي ايجاد شده توسط ويبريو پاراهموليتيكوس، ويبريو ولنيفيكوس و ساير گونه‌هاي بيماري‌زايي وبا در اثر مصرف غذاهاي دريايي كه به طور صحيح پخته نشده‌اند (به ويژه صدف خواركي و تماس با آب درياي آلوده) ايجاد مي‌شوند. ويبريو پاراهموليتيكوس شايع‌ترن عامل گاستروانتريت باكتريايي در ژاپن و جنوب شرقي آسيا می باشد و شايع‌ترين گونه ويبريو عامل گاستروانتريت در ايالات متحده مي‌باشد. ويبريو ولنفيكوس اغلب جدا نمي‌شود ولي عامل عفونت‌‌هاي شديد زخم و ميزان مرگ و مير بالا مي‌باشد. ويبريو ولنيفيكوس شايع‌ترين عامل سپي سمي ويبريو مي‌باشد. گاستروانتريت ايجاد شده توسط ويبريوها در سرتا سر سال زخ مي‌دهد چون صدف‌ها در سرتاسر سال به ميزان زيادي با ارگانيسم آلوده مي‌شوند. در مقابل سپي سمي و عفونت‌هاي زخم ويبريوها در طول ماه‌هاي گرم كه ارگانيسم به تعداد زيادي در آب دريا تكثير مي‌يابد رخ مي‌دهد.

بيماري‌هاي كلينيكي (كادر 4-28)

ويبريو كلرا (مورد كلينيكي 1-28)

اكثر افرادي كه در معرض ويبريوكلرا O1 توكسين‌زا قرار مي‌گيرند يك عفونت بدون علامت و يا اسهال خود محدود شونده دارند ولي بعضي از افراد به اسهال سريع پیش رونده و كشنده مبتلا مي‌شوند. تظاهرات باليني وبا به طور متوسط 2 تا 3 روز بعد از خوردن باكتري‌ها شروع مي‌شود (با شروع ناگهاني اسهال آبكي و استفراغ). با از دست رفتن میزان زیاد مايعات، نمونه‌هاي مدفوع رگه رگه، بدون رنگ و بدون بو، فاقد پروتئين و آميخته به موكوس (مدفوع آب برنجي) مي‌شوند. از دست دادن شديد مايعات و الكتروليت‌ها مي‌تواند منجر به دهيدراتاسيون، ‌گرفتگي‌هاي دردناك عضلات، اسيدوز متابوليك (از دست دادن بي‌كربنات) كاهش پتاسيم، شوك ناشي از كاهش حجم مايعات (به علت كاهش پتاسيم) به همراه آريتمي قلبي و نارسايي كليه شود.

ميزان مرگ و مير در بيماران درمان نشده 60 درصد و در بيماراني كه سريعاً با جايگزيني مايعات از دست رفته و الكتروليت‌ها درمان مي‌شوند، ‌كمتر از 1درصد مي‌باشد. بيماري ويبريوكلرا O₁₃₉ مي‌تواند همانند بيماري ويبريو كلرا O₁ شديد باشد. ساير سروتيپ‌هاي ويبريوكلرا (كه معمولاً ويبريوكلرا غير O₁ ناميده مي‌شوند) توكسين وبا را توليد نمي‌كنند و معمولاً عامل اسهال خفيف مي‌باشند. اين سويه‌ها همچنين باعث عفونت‌هاي خارج روده‌اي مانند سپي سمي به ويژه در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي كبدي و بدخيمي‌هاي خوني مي‌شوند.

مورد كلينيكي 1-28 وباي ايجاد شده توسط ويبريوكلرا

ويبريو ولنیفيكوس (مورد باليني 3-28)

ويبريو ولنيفيكوس يكي از گونه‌هاي بيماريزاي خاص ويبريو بوده و عامل بيش از 90 درصد مرگ و ميرهاي ناشي از ويبريو در ايالات متحده مي‌باشد. سپي سمي اوليه به دنبال مصرف صدف‌هاي خام آلوده و يا عفونت‌ زخم بعد از تماس با آب آلوده شايع‌ترين تظاهرات بيماري هستند. بيماران مبتلا به سپي سمي اوليه علائمي مثل شروع ناگهاني تب، لرز، استفراغ،‌ اسهال و درد شكمي را نشان مي‌دهند. ضایعات ثانويه پوستي با نكروز بافتي اغلب وجود دارند. میزان مرگ و مير در بيماران مبتلا به سپي سمي اوليه ويبريوولنيفيكوس مي‌تواند بيشتر از 50 درصد باشد. خصوصيت عفونت‌هاي زخم شامل تورم اوليه، قرمزي پوست، و درد در محل زخم بوده و در ادامه وزيكول يا تاول تشكيل شده و نهايتاً نكروز بافتي به همراه علائم سيستميك تب و لرز مشاهده مي‌گردد. مرگ و مير عفونت‌هاي زخم بين 20 تا30 درصد مي‌باشد. عفونت‌هاي ويبريو ولنيفيكوس در بيماران مبتلا به بيماري كبدي، بيماري‌هاي خوني، نقص كليوي مزمن و در بيماران دريافت كننده داروهاي سركوب كننده ايمني شديدتر مي‌باشد.

مورد كلينيكي 3-28 سپي سمي ايجاد شده توسط ويبريو ولنيفيكوس

تشخيص آزمايشگاهي

ميكروسكوپي

گونه‌هاي ويبريو باسيل‌هاي گرم منفي كوچك (5/0 در 5/1 تا 3 ميكرومتر) و خميده مي‌باشند. تعداد زيادي از ارگانيسم به طور معمول در نمونه‌هاي مدفوع بيماران مبتلا به وبا يافت مي‌شوند. بنابراين آزمايش ميكروسكوپي مستقيم نمونه‌هاي مدفوع مي‌تواند به احتمال زیاد به تشخيص سريع در مورد شيوع اندميك وبا کمک کند. همچنين بررسي نمونه‌هاي زخم رنگ‌آميزي شده با گرم ممكن است در تشخيص عفونت ويبريو ولنيفيكوس مفيد باشد (مانند تماس فرد حساس با آب دريا يا غذاهاي دريايي).

كشت

ارگانيسم‌هاي ويبريو قدرت کمی در زنده ماندن در محيط اسيدی و يا خشك دارند. نمونه‌ها بايد در اوايل بيماري جمع‌آوري شده و بلافاصله در محيط‌هاي كشت تلقيح شوند. اگر در كشت تاخير وجود دارد نمونه‌ها را بايد در محيط انتقالي كري بلاير مخلوط شده و در يخچال گذاشته شود. ويبريوها در گليسرول – سالين بافري قدرت زنده ماندن پايين دارند (محيط انتقالي براي اكثر پاتوژن‌هاي روده‌اي).

ويبريوها در اكثر محيط‌هاي مورد استفاده در آزمايشگاه كلينيكي (مانند بلاد آگار و مكانكي آگار) براي كشت نمونه‌هاي مدفوع و زخم رشد مي‌كنند. محيط‌هاي انتخابي ويبريوها (مانند TCBS) و همين‌طور محيط غني كننده (مانند آلكالين پپتون براث، با PH :8.6) را نيز مي‌توان براي جداسازي ويبريوها، ‌از نمونه‌هاي آلوده به باكتري‌هاي ديگر (مثل نمونه مدفوع) مورد استفاده قرار داد. ايزوله‌ها توسط تست‌هاي بيوشيميايي انتخابي شناسايي شده و با استفاده از آنتي سرم‌هاي پلي والانت سروتيپ بندي مي‌شوند. در تست‌هاي كه براي شناسايي ويبريوهاي نمك دوست انجام مي‌شود، محيط مورد استفاده براي تست‌هاي بيوشيميايي بايد حاوي NaCL يك درصد باشد.

درمان، پيشگيري و كنترل

بيماران مبتلا به وبا بايد قبل از اينكه به علت از دست دادن مايعات زياد دچار شوك ناشي از كاهش حجم خون گردند، سریعاً با جايگزين نمودن مايعات و الكتروليت درمان شوند. درمان آنتي بيوتيكي اگرچه اهميت ثانويه دارد ولي مي‌تواند توليد توكسين و علائم بيماري را كاهش دهد و همچنين با حذف سريع ارگانيسم ميزان انتقال را كاهش دهد. امروزه داروي انتخابي براي كودكان و بزرگسالان يك دوز از آزيترومايسين مي‌باشد، چون مقاومت به ماكروليدها نسبتاً غيرشايع است. يك دوز از داكسي سيكلين يا سيپروفلوكساسين در بالغين غير باردار (در صورتي كه در آزمايشگاه عليه ويبريو فعال باشند) مي‌تواند به عنوان درمان جايگزين مورد استفاده قرار گيرد. اگرچه مقاومت به تتراسيكلين و فلوركينولون‌ها به نسبت شايع است. گاستروانتريت ويبريو پاراهمولیتیكوس معمولاً يك بيماري خود محدود شونده مي‌باشد، اگرچه علاوه بر جايگزيني مايعات و الكتروليت‌ها درمان آنتي بيوتيكي مي‌تواند در بيماران مبتلا به عفونت‌هاي شديد مورد استفاده قرار گيرد. سپي سمي و عفونت‌هاي زخم ويبريو ولنيفيكوس بايد به سرعت با آنتي بيوتيك درمان شوند. به نظر مي‌رسد تركيب مينوسيكلين يا داكسي سيكلين به همراه سفتریاكسون يا سفوتاكسيم موثرترين درمان باشد. افراد آلوده با ويبريوكلرا مي‌توانند در چند روز اول که بيماري شدید می باشد باكتري را دفع نموده و منشا عفونت‌هاي جديد باشند. ناقل بودن به مدت طولاني رخ نمي‌دهد ولي ويبريوها به صورت آزاد در مخزن‌هاي آبي و خليج‌ها زندگي مي‌كنند. تنها بهبود بهداشت مي‌تواند باعث كنترل موثر بيماري شود. و اين شامل مديريت مناسب فاضلاب‌ها، استفاده از سيستم‌هاي تصفيه براي حذف آلودگي مخزن‌هاي آب و انجام اقدامات مناسب براي پيشگيري از آلودگي غذا مي‌باشد.

اگرچه هيچ واكسن خوراكي در ايالات متحده وجود ندارد، ولي واكسن‌هاي متنوع خواركي و كشته شده در خارج از ايالات متحده وجود دارند. به هر حال هيچ‌ كدام از اين واكسن‌ها ايمني طولاني مدت ايجاد نمي‌كنند. يك واكسن كشته شده شامل كل سلول ويبريو كلرا O1 به همراه زيرواحد B نوتركيب توكسين وبا و يا يك واكسن دو ظرفيتي كشته شده از کل سلول ويبريوكلراO1  و O139، براي حفاظت كوتاه مدت مسافران در معرض خطر (مثل تماس با آب آلوده و يا مراقبت از بيماران مبتلا) در مناطق اندميك دنيا، توصيه مي‌شود.

پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي براي افراد در تماس با بيماران خانگي مبتلا به وبا مي‌تواند انتشار بيماري را محدود نمايد ولي به طور كلي در جوامعي كه بيماي در آنجا رخ مي‌دهد غير موثر مي‌باشد.

آئروموناس

آئروموناس‌ يك باسيل گرم منفي، بي‌هوازي اختياري و تخميري مي‌باشد كه از نظر مورفولوژي مشابه اعضاي خانواده انتروباكترياسه مي‌باشد. همانند ويبريو دوباره برای اين باكتري‌ تاكسونومي انجام شده است. سي گونه و 12 زيرگونه از آئروموناس‌ها توصيف شده است و بسياري از اين گونه‌ها در ارتباط با بيماري انسان مي‌باشند. مهم‌ترين پاتوژن‌ها شامل آئروموناس هيدروفيلا، آئروموناس كاويه و آئروموناس وروني بيودار سوبريا مي‌باشند. ارگانيسم‌ها در آب‌هاي تازه و بركه‌ها فراوان مي‌باشند.

گونه‌هاي آئروموناس سه نوع بيماري ايجاد مي‌كنند: 1- بيماري اسهالي در افراد سالم 2- عفونت‌هاي زخم و 3- بيماري سيستميك فرصت طلب در بيماران دچار نقص ايمني (بويژه در بيماران مبتلا به بيماري مجاري صفراوي يا بدخيمي‌ زمينه‌اي). بيماري روده‌اي مي‌تواند به صورت اسهال آبكي حاد، اسهال خوني (ويژگي آن دردشكمي شديد، وجود خون و لكوسيت در مدفوع) و يا به صورت بيماري مزمن با دوره‌هاي متناوبي از اسهال باشد. ناقل بودن گوارشی افراد بيشتر در ماه‌هاي گرم مشاهده مي‌شود. بنابراين اهميت جداسازي آئروموناس در نمونه‌هاي روده‌اي بايد براساس تظاهرات باليني بيماري تعيين گردد. گاستروانتريت معمولاً بعد از خوردن آب يا غذاي آلوده (مانند آب شيرين، گوشت، محصولات لبني) رخ مي‌دهد، در حالي كه عفونت‌هاي زخم بيشتر در اثر تماس زخم ها با آب آلوده ايجاد مي‌شوند. يكي از اشكال غيرمعمول عفونت‌هاي زخم ناشي از آئروموناس به علت استفاده از زالوهاي پزشكي مي‌باشد كه در معده آنها آئروموناس وروني بيووار و سوبريا كلونيزه شده است (مورد كلينيكي 4-28) .

مورد كلينيكي 4-28 زالوهاي پزشكي و عفونت‌هاي زخم آئروموناس

اگر چه فاكتورهاي ويرولانس متعددي (مانند اندوتوكسين، هموليزين‌ها، انتروتوكسين‌هاي مقاوم به حرارت و حساس به حرارت) در آئروموناس شناسايي شده است ولي نقش دقيق آنها در بيماري‌زاي مشخص نيست. بيماري اسهالي خود محدودشونده مي‌باشد و تنها مراقبت حمايتي براي بيماران توصيه مي‌شود. درمان آنتي بيوتيكي در بيماران داراي اسهال مزمن، عفونت‌هاي زخم و بيماري سيستميك ضروري مي‌باشد. گونه‌هاي آئروموناس به پني سيلين‌ها، ‌اکثر سفالوسپورين‌ها و اريترومايسين مقاوم مي‌باشند. فلوروكينولون‌ها (مانند لووفلوكساسين، سيپروفلوكساسين) تقريباً به طور كامل عليه سويه‌هاي آئروموناس جداسازي شده از ايالات متحده و اروپا فعال مي‌باشند، اگرچه در سويه‌هاي جدا شده از آسيا مقاومت گزارش شده است. به همين جهت اثر طولاني مدت فلوروكينولون‌ها بايد بررسي شود. يك فلوروكينولون را مي‌توان به صورت اوليه براي درمان تجربي استفاده نمود ولي فعال بودن آن در تست‌هاي حساسيت آزمايشگاه بايد تاييد شود.

مورد كلينيكي و سوالات

يك مرد 57 ساله با تاريخچه‌اي از اسهال آبكي دو روزه در نيويورك بستري شد. بيماري يك روز پس از برگشت او از اكوادور شروع شده بود. بيمار دهيدراته بود و از عدم تعادل الكتروليت‌ها (اسيدوز، كاهش پتاسيم) رنج مي‌برد. پس از جايگزيني مايعات و الكتروليت‌ها، ‌بيمار بهبودي خود را بدست آورد. كشت‌هاي مدفوع از نظر ويبريوكلرا مثبت بودند.

1- علائم باليني وبا شامل چه مواردي مي‌شوند؟

2- مهم‌ترين فاكتور ويرولانس وبا چيست؟ چه فاكتورهاي ويرولانس ديگري توصيف شده‌اند؟ مكانيسم عمل آنها چيست؟

3- اين بيمار چگونه عفونت را كسب نموده است؟‌اين حالت تا چه ميزاني از كسب عفونت ويبريو پاراهمولیتيكوس يا ويبريو ولنيفيكوس متفاوت است؟

4- چگونه مي‌توان در نواحي اندميك وبا، بيماري را كنترل نمود؟

پاسخ‌ها

1- عفونت‌هاي ايجاد شده توسط ويبريو كلرا مي‌توانند از ناقل بون بدون علامت تا اسهال شديد متغير باشند. يك دوره تيپيك بيماري دو تا سه روز بعد از خوردن باكتري‌ها شروع شده و شروع آن به صورت اسهال آبكي ناگهاني و استفراغ مي‌باشد. اسهال شديد بوده و باعث دهيدراتاسيون، اسيدوز متابوليك، كاهش پتاسيم و شوك ناشي از كاهش حجم مايعات بدن مي‌گردد. علائم مي‌توانند به صورت خود به خودي پس از چند روز اسهال، ‌برطرف شوند.

2- مهم‌ترين فاكتور ويرولانس وبا، توكسين وبا (توكسين A-B) مي‌باشد. 5 زيرواحد B توكسين به گيرنده GM1 موجود بر روي سلول‌هاي اپي‌تليال روده متصل شده و كانالي را تشكيل مي‌دهند كه ورود زيرواحد A توكسين را به درون سلول تسهيل مي‌نمايد. زيرواحد A با پروتئين‌هاي G كه آدنيلات سيكلاز را كنترل مي‌نمايند، واكنش مي‌دهد و باعث تبديل ATP به cAMP مي‌شود. اين حالت باعث افزايش ترشح مايعات و الكتروليت‌ها مي‌شود. فاكتورهاي ويرولانس ديگر ويبريوكلرا شامل TCP، توكسين زونولا اكلودنس، انتروتوكسين فرعي كلرا و يك فاكتور كلونيزاسيون مي‌باشند.

3- بيمار به احتمال زياد عفونت را از طريق خوردن آب يا غذاهاي آلوده كسب نموده است. دوز عفوني بالا براي ايجاد عفونت مورد نياز مي‌باشد. همچنين بيماري به جوامعي كه داراي شرايط بهداشت پايين هستند محدود است. عفونت‌هاي ويبريو پاراهموليتيكوس و ويبريو ولنيفيكوس بيشتر به علت مصرف غذاهاي دريايي خام يا غذاهايي كه به طور كامل پخته نشده‌اند، (بويژه صدف) مي‌باشند.

4- وبا از طريق بهبود بهداشت جامعه (مانند كنترل فاضلاب، استفاده از سيستم تصفيه براي حذف آلودگي منابع آب، انجام اقدامات مناسب براي جلوگيري از آلوده شدن غذاها) در نواحي اندميك كنترل مي‌شود.